组织相关问题

院前组织

• 治疗级别
  • 重症心脏监护病房、设备询问/编程、导管室
  • 重症心脏监护病房、专业的心力衰竭和心律失常服务、机械循环支持
  • 室性心动过速消融（24小时）、移植中心
• 分诊标准示例
  • 难治性室性心律失常导致的心源性休克
  • 无室性心律失常的慢性心力衰竭病史
  • 急性情况下的室性心动过速消融病史

重症心脏监护病房的物理设置和专业人员

• 布局和技术要求
  • 单人间（隔离）、中央护士站等
  • 考虑亲属和护理人员的支持设施等
• 人员培训
  • 国家医疗保健系统应提供急性心血管护理教育
  • 心脏病专家需符合ESC - ACVC核心课程标准
  • 多领域专业人员协作，包括医生、护士等

病理生理学和预后

急性心力衰竭室性心律失常的病理生理学和原因

• 结构和功能因素
  • 电生理重塑：动作电位延长等
  • 结构和功能重塑：纤维化和瘢痕等
• 神经激素机制
  • 肾上腺素能张力增加
  • 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活
• 药物相互作用
  • 抗心律失常药、抗生素等

急性心力衰竭中室性早搏的预后意义

• 可能是心力衰竭的并发症和原因
• 与心脏性猝死风险增加相关
• 预后影响和最佳管理不确定

急性心力衰竭中持续性室性心律失常的预后意义

• 发生率较低
• 对预后有负面影响
• 多数情况下需植入式心律转复除颤器保护

管理

入院前管理

• 治疗和转运
  • 适当治疗并尽快转运至有重症心脏监护病房的医院
• 监测和诊断
  • 非侵入性监测，如心率、血压等
  • 12导联心电图评估
• 心律失常处理
  • 血流动力学不稳定者电复律
  • 血流动力学稳定者可尝试迷走神经手法等
  • 植入式心律转复除颤器询问

合并症评估

• 常见合并症
  • 心血管疾病、非心脏疾病
• 评估方法
  • 收集病史和医疗报告
  • 进行体格检查、心电图等检查
• 临床评分
  • 如序贯器官衰竭评估评分

可逆原因的纠正

• 电解质紊乱
  • 低钾血症：静脉补钾
  • 低镁血症：静脉补镁
• 代谢性酸中毒
  • 用碳酸氢钠治疗，但效果证据不足
• 心肌缺血
  • 血运重建，但效果不确定
• 神经激素刺激
  • 优化容量状态等
  • 减少外源性正性肌力药物剂量
• 致心律失常药物
  • 停用致心律失常药物

抗心律失常治疗

• 药物选择
  • 静脉用胺碘酮：常用药物
  • β - 阻滞剂：常与胺碘酮联用
  • 其他药物：如美西律、利多卡因等
• 药物局限性
  • 部分药物有促心律失常和负性肌力作用

非抗心律失常药物

• 指南指导的药物治疗
  • 抑制神经激素介导的室性心律失常
  • 降低心脏性猝死风险
• 药物调整
  • 根据心律失常情况调整药物治疗

急性心力衰竭患者持续性室性心律失常的设备和介入治疗

• 机械循环支持
  • 改善血流动力学稳定性
  • 抑制室性心律失常
• 导管消融
  • 适用于特定类型的室性心律失常

电风暴的管理

• 定义：24小时内三次或以上持续性室性心律失常发作
• 治疗
  • 高级心脏生命支持，包括电复律
  • 适度镇静
  • 优化植入式心律转复除颤器治疗
  • 超速起搏

临床建议

• 室性早搏和非持续性室性心律失常的预后评估
• 入院时12导联心电图的应用
• 植入式心律转复除颤器携带者的处理
• 血流动力学不稳定持续性室性心律失常的处理
• 患者转运至合适医院
• 非侵入性监测和超声心动图评估
• 初始药物治疗
• 避免使用静脉正性肌力药物
• 合并症的评估和处理
• 可逆原因的纠正
• 冠状动脉介入的时机

冠状动脉介入

• 适用情况判断
  • 区分VF/多形性VT与单形性VT
  • 评估12导联ECG缺血改变
• 介入时机
  • STEMI和NSTE - ACS，若非禁忌，紧急再灌注（<2h）且PCI前用静脉β - 阻滞剂
  • 反复单形性室性心律失常，纠正其他可逆原因后建议CA
• 特定情况建议
  • AHF合并反复单形性VT且无明显心肌缺血临床体征，CAG和血运重建对预防室性心律失常复发可能无益

抗心律失常药物管理

• 一线治疗
  • AHF合并室性心律失常，静脉胺碘酮为一线AAD治疗
• 胺碘酮使用
  • 首次快速负荷推注后，可适当长时间输注，但避免第二次快速推注
• β - 阻滞剂使用
  • AHF和室性心律失常入院时，避免停用BB治疗
  • 血流动力学允许，胺碘酮治疗后仍反复室性心律失常的AHF患者，可使用短效或非选择性BB
• 奎尼丁使用
  • AHF合并室性心律失常，奎尼丁可用于慢性缺血性心脏病多形性室性心律失常治疗及难治性单形性室性心律失常补救治疗

非抗心律失常药物管理

• 药物停用情况
  • AHF合并反复室性心律失常且血流动力学不稳定，暂时停用ACEi、ARB和ARNI
  • AHF合并室性心律失常，心源性休克和代谢性酸中毒患者或AHF合并低血糖患者，可停用SGLT2i

控制持续性室性心律失常的设备和介入治疗

• 导管消融
  • AHF合并单形性VT导致的电风暴/持续性室性心律失常，药物治疗失败后建议CA
  • AHF合并反复多形性VT/VF，若室性心律失常由单源性PVC触发且药物治疗失败，CA可能合适
  • AHF患者因反复单形性室性心律失常或类似PVC诱发的多形性室性心律失常无法脱离MCS，CA可能合适
• 超速起搏
  • AHF合并缓慢持续性单形性VT患者及低心率时PVC诱发的多形性VT患者，超速起搏可能合适
• 机械循环支持
  • 接受最佳药物治疗仍有顽固性室性心律失常和心源性休克且不适合CA的患者，MCS可能合适
  • 接受最佳药物治疗仍有顽固性室性心律失常和心源性休克，为便于CA进行，MCS可能合适

结论与未来展望

• 治疗挑战
  • AHF中VT治疗仍具挑战性，常需多学科治疗方法
• 现有指南
  • 2022 ESC室性心律失常和心源性猝死管理指南为ACVC医生提供指导
• 待研究问题
  • AHF中MCS在室性心律失常管理中的作用和时机
  • ICD植入的风险分层、标准/最佳时间点仍有争议
• 特殊建议
  • 心脏失代偿急性期血流动力学不耐受的持续性VT或VF患者，出院前建议植入ICD，需与穿戴式ICD权衡